Prohlášení poplatníka daně

Identifikace poplatníka

Příjmení

Jméno(-a)

Rodné číslo

Adresa bydliště (místo trvalého pobytu)

Daňový nerezident ČR dále vyplní: (vyplňte pouze pokud nejste daňovým rezidentem ČR)

Datum narození

Číslo a typ dokladu prokazující totožnost

Stát, který tento doklad vydal

Identifikace pro daňové účely ve státu daňové rezidence

Stát, jehož jste daňovým rezidentem

Název plátce daně (zaměstnavatel)

Adresa plátce daně

Prohlášení k dani činím / dodatečně činím ^1a) pro zdaňovací období:

podle § 38k zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon") pro plátce daně (zaměstnavatele)

Podle § 35ba odst. 1 zákona uplatňuji ²⁾

Uplatňuji (X)	Druh slevy na dani
	Základní slevu na poplatníka (písm. a) Roční výše: 30 840 Kč (měsíčně 2 570 Kč) – uplatňuje každý poplatník, nevyžaduje doložení dokladem.
	Základní slevu na invaliditu (písm. c) Roční výše: 2 520 Kč – invalidní důchod I. nebo II. stupně. Prohlašuji, že mi byl přiznán invalidní důchod pro invaliditu I. nebo II. stupně z důchodového pojištění podle zákona o důchodovém pojištění nebo že mi zanikl nárok na invalidní důchod pro invaliditu I. nebo II. stupně z důvodu souběhu nároku na výplatu tohoto invalidního důchodu a starobního důchodu.
	Rozšířenou slevu na invaliditu (písm. d) Roční výše: 5 040 Kč – invalidní důchod III. stupně. Prohlašuji, že mi byl přiznán invalidní důchod pro invaliditu III. stupně nebo jiný důchod z důchodového pojištění, u něhož jednou z podmínek přiznání je, že jsem invalidní ve III. stupni, zanikl mi nárok na invalidní důchod pro invaliditu III. stupně z důvodu souběhu nároku na výplatu invalidního důchodu pro invaliditu III. stupně a starobního důchodu nebo že jsem podle zvláštních předpisů invalidní ve III. stupni, avšak žádost o invalidní důchod pro invaliditu III. stupně mi byla zamítnuta z jiných důvodů než proto, že nejsem invalidní ve III. stupni.
	Slevu na držitele průkazu ZTP/P (písm. e) Roční výše: 16 140 Kč – průkaz ZTP/P. Prohlašuji, že mi byl přiznán nárok na průkaz ZTP/P.

Podle § 35c a § 35d zákona uplatňuji / dodatečně uplatňuji ⁵⁾ daňové zvýhodnění ³⁾

označit „XD" – dodatečně

Na mnou vyživované dítě/děti podle § 35c odst. 6 zákona a podle § 38k odst. 4 písm. c) zákona uvádím v níže uvedené tabulce, jaký je počet těchto vyživovaných dětí žijících v mé společně hospodařící domácnosti na území členského státu EU nebo EHP a současně uvádím, na které děti uplatňuji/neuplatňuji daňové zvýhodnění ve výši náležející podle § 35c odst. 1 zákona.

Uplatňuji/ neuplatňuji nárok ve výši na ³⁾	Jméno(-a)	Příjmení	Rodné číslo	ZTP/P ⁴⁾	Zletilé dítě ⁴⁾	Dodatečně za kalendářní měsíce ⁵⁾

³⁾ Tabulku vyplňte pouze v případě, že uplatňujete daňové zvýhodnění. Do tabulky vyplňte všechny Vámi vyživované děti žijící ve Vaší společně hospodařící domácnosti, a to bez ohledu na jejich další uplatnění. Děti, na které uplatňujete daňové zvýhodnění, označte podle výše nároku: na jedno dítě označte „1.", na druhé dítě označte „2.", na třetí a každé další vyživované dítě označte „3.", a děti, na které daňové zvýhodnění neuplatňujete, označte „N".
⁴⁾ U sloupce ZTP/P vyznačte „X", kterému z dětí byl přiznán nárok na průkaz ZTP/P; u sloupce „Zletilé dítě" označte „X", které z dětí je zletilé (do 26 let) a není mu přiznán invalidní důchod pro invaliditu III. stupně a splňuje další podmínky uvedené v § 35c odst. 6 písm. b) bod 1. až 3. zákona.
⁵⁾ Pokud uplatňujete daňové zvýhodnění až dodatečně v rámci žádosti o roční zúčtování záloh a daňového zvýhodnění, pak v nadpisu této části označte „XD" a zároveň vyplňte v posledním sloupci tabulky kalendářní měsíce, za které dodatečně uplatňujete daňové zvýhodnění (např. 9–12).

2

Podle § 38k odst. 4 zákona prohlašuji, že:
a) současně neuplatňuji za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období nárok na slevy na dani podle § 35ba zákona u jiného plátce daně a že současně na stejné období kalendářního roku jsem neučinil(-a) u jiného plátce daně prohlášení k dani,
b) současně za stejné zdaňovací období ani za stejný kalendářní měsíc zdaňovacího období neuplatňuji daňové zvýhodnění na mnou vyživované dítě u jiného plátce daně a že daňové zvýhodnění na to samé vyživované dítě neuplatňuje jiná osoba,
c) v rámci téže společně hospodařící domácnosti vyživuje tytéž mnou vyživované děti i jiný poplatník ANO NE ^{6) 6a)}

⁶⁾ Pokud daňové zvýhodnění neuplatňujete, bod c) ani tabulku nevyplňujte.
^6a) Za předpokladu, že ve společně hospodařící domácnosti vyživuje děti pouze jeden poplatník, který zároveň uplatňuje daňové zvýhodnění, označte křížkem variantu NE a tabulku nevyplňujte. Tabulku vyplňte vždy, pokud křížkem označíte variantu ANO.
⁷⁾ Pokud je druhý z poplatníků také zaměstnán, uveďte vždy název a adresu tohoto plátce daně.

Dojde-li během zdaňovacího období ke změně skutečností rozhodných pro výpočet záloh na daň a daně nebo ke změně podmínek pro poskytnutí slev na dani, nebo daňového zvýhodnění, oznámím v souladu s § 38k odst. 8 zákona tuto změnu plátci daně (použijte např. změnové tabulky) nejpozději poslední den kalendářního měsíce, v němž změna nastala nebo v němž bylo o změně rozhodnuto.

Jsem si vědom(-a) následků nepravdivého prohlášení, a jsem si vědom(-a) toho, že vzniklý rozdíl z nesprávně sražené zálohy na daň z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a neoprávněně vyplaceného daňového bonusu, který vznikl mým zaviněním, bude v plné výši spolu s úrokem z prodlení sražen z mé mzdy.

Podpisová část

Potvrzuji pravdivost a úplnost údajů uvedených v tomto prohlášení a prokazuji je příslušnými doklady podle § 38l zákona.

Prokazatelně učiněné prohlášení poplatníkem ⁸⁾
(písemně, elektronicky) a datum

Na uvedené zdaňovací období

Datum:

Podpis poplatníka:

Zde podepište

Ověření plátcem daně ⁹⁾
(písemně, elektronicky) a datum

Na uvedené zdaňovací období

Vyplní zaměstnavatel (PANEOLIT s.r.o.)

Dodatečně za uvedené zdaňovací období (podle § 38k odst. 7 zákona)

Vyplní zaměstnavatel – pouze při dodatečném prohlášení

⁸⁾ Rozumí se projev vůle poplatníka, buď písemně (podpis) nebo elektronicky.
⁹⁾ Plátce daně ověřil nárok na slevy na dani podle § 35ba zákona a nárok na daňové zvýhodnění podle § 35c a § 35d zákona.

Změnová část

Podle § 38k odst. 8 zákona oznamuji změny v již uvedených skutečnostech pro uvedené zdaňovací období. (Vyplňte pouze při změně v průběhu zdaňovacího období – před žádostí o roční zúčtování.)

Uplatňuji/ neuplatňuji nárok ve výši na ¹¹⁾	Jméno(-a)	Příjmení	Rodné číslo	ZTP/P ⁴⁾	Zletilé dítě ⁴⁾	Druh změny	Kalendářní měsíc, v němž změna nastala nebo v němž bylo o změně rozhodnuto	Změna oznámena poplatníkem ¹⁰⁾ (písemně, elektronicky) a datum	Ověření plátcem daně ^{9) 10)} (písemně, elektronicky) a datum
									Vyplní zaměstnavatel
									Vyplní zaměstnavatel

V případě, že u daňového zvýhodnění dochází v průběhu roku ke změně ve vztahu k nároku na „jedno dítě, druhé dítě, třetí a každé další vyživované dítě", vyplňte současně s oznámenou změnou i níže uvedenou změnovou tabulku a aktualizujte výčet všech Vámi vyživovaných dětí (ze strany 1) podle § 35c odst. 6 zákona žijících ve Vaší společně hospodařící domácnosti.

Uplatňuji/ neuplatňuji nárok ve výši na ¹¹⁾	Jméno(-a)	Příjmení	Rodné číslo	ZTP/P ⁴⁾	Zletilé dítě ⁴⁾	Dodatečně za kalendářní měsíce ⁵⁾

¹⁰⁾ Rozumí se podpis včetně datumu podpisu a vztahuje se i ke změnové tabulce na daňové zvýhodnění.
¹¹⁾ Výši Vámi uplatňovaného nového nároku na daňové zvýhodnění označte: na jedno dítě „1.", na druhé dítě „2.", na třetí a každé další vyživované dítě „3.", a dítě, na které daňové zvýhodnění neuplatňujete, označte „N".

Upozornění: V případě, že v souladu s § 38k odst. 7 zákona uplatňujete slevy na dani podle § 35ba odst. 1 písm. a, c, d, e) příp. daňové zvýhodnění dodatečně v rámci žádosti o roční zúčtování záloh a daňového zvýhodnění, pak označte dodatečně uplatněnou slevu na dani (případně daňové zvýhodnění) „XD" a zároveň uveďte kalendářní měsíce, za které dodatečně uplatňujete (např. 9–12). Kalendářní měsíce neuvádějte u slevy na poplatníka. Pro účely dodatečného uplatnění lze použít i nový tiskopis MFin 5457. Nepoužívejte změnovou část, která je určena pouze pro změny, které nastaly v průběhu zdaňovacího období, tzn. před žádostí o roční zúčtování záloh a daňového zvýhodnění.

¹⁾ Použijte např. při dalším nástupu ke stejnému plátci daně v průběhu uvedeného zdaňovacího období (např. „od září RRRR").
^1a) Označte „XD", pokud činíte prohlášení k dani dodatečně podle § 38k odst. 7 zákona v rámci žádosti o roční zúčtování záloh a daňového zvýhodnění.
²⁾ Označte „X" slevu na dani, kterou uplatňujete. Uplatňujete-li slevu na dani až dodatečně, tj. v rámci ročního zúčtování záloh a daňového zvýhodnění, označte předmětnou slevu na dani „XD" a do stejného políčka uveďte i kalendářní měsíce, za které příslušnou slevu na dani dodatečně uplatňujete (např. „XD 9–12").